Sarcina, naşterea şi dezvoltarea copilului până la vârsta prematură

Pentru dezvoltarea unui copil sunt necesare 9 luni. În timpul acestei perioade, pîntecul mamei creşte: aceasta reprezintă sarcina. La sfîrşitul celor nouă luni femeia naşte: copilul vine pe lume. Cînd sarcina evoluează bine, viitoarea mamă duce o viaţă activă, obişnuită; cu toate acestea, ea trebuie să aibă grijă să se hrănească bine, să evite fumatul, alcoolul, ca şi majoritatea medicamentelor, care constituie substanţe toxice pentru viitorul copilului.

Viaţa copilului în pîntecul mamei.

În toată perioada sarcinii, schimburile dintre mamă şi copil se realizează prin intermediul placentei şi cordonului ombilical.
Placenta este complet formată la trei luni de la fecundare. Este constituită din celule ale mucoasei uterine materne (endometrul) şi din celule coriale. Placenta uneşte mucoasa uterină cu fătul prin intermediul cordonului ombilical. Acesta este străbătut de o venă şi două artere. Arterele ombilicale transportă substanţe nutritive şi oxigen de la mamă, iar vena ombilicală transportă produşi reziduali şi dioxidul de carbon în organismul matern, de unde se elimină.
Sarcina este divizată în simestre (perioade de trei luni în viaţa embrionului şi a fătului):
I semestru
După ce a avut loc fecundaţia, oul fecundat s-a divizat pentru a forma o mică sferă de celule, care pluteşte în uterul mamei, (organ muscular, cavitar unde se va dezvolta viitorul copilului denumit embrion). În a 7-a zi după fecundaţie, micuţa sferă formată din celule, se fixează pe peretele uterin; acesta constituie nidaţia oului.
   Săptămîna a 2-a: Începe formarea celulelor sanguine şi diferenţierea celulelor cardiace.
   Săptămîna a 3-a: modificările hormonale determină îngroşarea endometrului şi vasele sanguine din el hranesc blastocistul.
   Săptămîna a 4-a: sacul amniotic este bine dezvoltat. Embrionul şi, mai
tîrziu fătul, vor fi adăpostiţi în el pe tot parcursul sarcinii, suspendaţi cinfirtabil în lichidul amniotic, la o temperatură constantă şi protejaţi împotriva şocurilor. Inima începe deja să bată la început neregulat, dar în curînd cu un ritm regulat şi mai rapid decît cel al mamei. Coloana vertebrală şi sistemul nervos încep să se formeze în embrion, care are acum în jur de    7 mm în lungime.
   Săptămîna a 5-a: Se formează primele organe. Capul creşte, adăpostind
creierul în dezvoltare, care este legat de măduva spinării rudimentară. Braţele şi picioarele apar ca mici muguri, iar inima şi sistemul circulator sunt bine conturate.
Vasele sanguine ale embrionului se unesc cu cele ale placentei în dezvoltare pentru a forma cordonul ombilical.
În interiorul embrionului, acum în lungime de 10 mm, a început să se formeze sistemul digestiv, începînd cu stomacul şi părţi din intestin. Deşi nu există o faţă propriu-zisă, există mici depresiuni în care se vor forma ochii şi urechile. Gura şi maxilarele sunt la începutul formării, iar sistemul nervos şi coloana vertebrală continuă să se dezvolte.
   Săptămîna a 6-a: Dezvoltarea capului se accelerează. Părţile interne ale urechilor şi ochilor sunt în continuă formare (ultimii, acoperiţi cu tegumentul ce va forma pleoapele). Începe dezvoltarea narilor. Creierul şi măduva spinării sunt aproape formate. Dezvoltarea sistemelor digestiv şi urinar continuă, deşi ficatul şi rinichii nu sunt capabili să functioneze. Mugurii membrelor au crescut şi este posibilă observarea rudimentelor mâinilor şi picioarelor.
   Săptămîna a 7-a: Acum încep să se dezvolte umerii, coatele, genunchii,
bazinul şi plămînii. La sfîrşitul săptămînii a 7-a embrionul are lungimea de 40 mm.
   Săptămîna a 9-a: Se separă degetele. Între timp se formează sistemul
digestiv.
La vîrsta de 2 luni - se formează cavităţile oculare, acoperite cu un tegument din care se vor forma pleoapele. De asemenea, apar urechile, coloana vertebrală, gâtul şi muşchii. Apare pielea, iar capul se spleacă înainte. Embrionul începe să-şi mişte mâinile şi picioarele.
Cu ajutorul unor aparate care amplifică sunetul putem auzi bătăile cardiace ale fătului, dar mai sunt necesare şapte luni pentru a se naşte.
Din acest moment embrionul poartă numele de făt.
Începând cu a 2-a lună de gestaţie, embrionul se dezvoltă foarte rapid. Până acum el ocupa cavitatea uterină, de acum înainte, însă, uterul se va destinde pentru a face loc fătului, sacului amniotic şi placentei. Abdomenul mamei se va mări din ce în ce mai mult.
În săptămânile urmatoare se dezvoltă organele interne ale fătului. Încep să se formeze muşchii şi unghiile, iar părul începe să crească. Fătul începe să dea din mâini şi picioare din ce în ce mai puternic.
Cu ajutorul ultrasunetelor, în a 12-a săptămână, mama poate vedea o
imagine a colului. Ultrasunetele sunt unde radio cu frecvenţă foarte mare, care pot produce o imagine pe un ecran. Metoda este folosită de către medici pentru a se asigura că fătul se dezvoltă normal. De asemenea se poate afla sexul copilului.
   În săptămâna a 14-a, deşi este foarte mic, fătul este format în întregime: are 12 centimetri lungime şi cîntăreşte aproape 135 de grame.
   Începând cu luna a 5-a, mama poate simţi mişcările fătului. El deschide şi închide ochii şi poate să-şi strângă pumnii. Doarme şi se trezeşte des şi chiar sughite !
   Luna a 7-a: fătul aude. Se mişcă mai puţin deoarece are mai puţin loc
în uter. Măsoară 42 cm şi cântăreşte 1,5kg.
   Luna a 8-a: Fătul se întoarce cu capul în jos şi fesele în sus, poziţie care în general o va păstra până la naştere. Puful fin cade şi este înlocuit cu o substanţă grasă, protectoare. Măsoară 47cm şi cîntăreşte 2, 5 kg.

   Luna a 9-a: Plămânii sunt gata şi functionează. Pielea este netedă. Oasele craniului nu se vor suda decât după naştere. Fătul măsoară 50 cm şi cântăreşte în jur de 3, 2 kg. E pregătit să vină pe lume. Se spune despre un copil că e prematur dacă acesta se naşte înainte de luna a 8-a.

Naşterea.

În momentul naşterii, uterul se contractă din ce în ce mai tare: începe travaliul. Treptat, cervixul - capătul inferior al uterului - se lărgeşte din ce în ce mai mult. După 12 ore (această perioadă de timp este diferită de la o femeie la alta) ajunge la un diametru de 10cm.
Începe a doua fază care, de obicei, durează o oră. Contracţiile tot mai puternice împing bebeluşul prin cervix şi vagin spre exterior. Alte contracţii elimină placenta. Din momentul în care iese, copilul începe să ţipe; plămînii i se umplu cu aer pentru prima dată. Deşi va avea nevoie de îngrijire şi protecţie timp de multi ani, bebeluşul poate trăi liber.
Cordonul ombilical măsoară ceva mai mult de un centimetru în diametru
şi are o lungime de 60cm. După naştere el trebuie să fie tăiat, formând ombiliculul bebeluşului. Cunoscând funcţia vitală a placentei şi ştiind că viaţa embrionului şi a fătului se datorează sângelui matern, putem înţelege cât  de importantă este sănătatea femeii în timpul sarcinii.

Igiena şi măsurile de precauţie.

Deoarece primul trimestru este perioada în care are loc formarea organelor esenţiale ale fătului, este important pentru mamă să evite orice ar putea produce malformaţii fetale. Medicul trebuie consultat înainte de administrarea oricăror medicamente şi toate femeile sunt sfătuite să renunţe la fumat şi alcool, de îndată ce sunt gravide.
Înainte de a rămâne gravidă, o femeie trebuie sa fie sigură că este imună la rubeolă şi, daca nu este, să se vaccineze împotriva acesteia. Contractarea rubeolei pe timpul sarcinii poate duce la naşterea unui copil cu malformaţii grave.
Este important pentru mamă să consulte medicul pentru un examen fizic,
meticulos şi pentru stabilirea unui program de îngrijire prenatală.

Controlul creşterii fătului reprezintă o parte importantă a acestuia. Metodele utilizate pentru aceasta variază de la o simplă măsurare a uterului matern la examinarea cu ultrasunete.
Măsurarea cu regularitate a presiunii arteriale şi testele de urină ajută la evaluarea periodică a stării de sănătate a mamei.
   II semestru
În timpul celui de-al doilea trimestru, mama va începe să simtă mişcările fetale în special înainte de a adormi.
Multe femei observă ca au nevoie de o cantitate mai mare de lichid decât de obicei, iar unele ar putea avea nevoie de un supliment de fier penru a ajuta procesul de producere a celulelor sanguine.
Până în săptămâna a 20- a, glandele mamare sunt pregatite pentru alimentarea la sân. Unele femei observă ca mameloanele produc un fluid
galbui numit colostru, dar aceasta nu se întâmplă în toate cazurile şi cele la care nu apare nu ar trebui să fie îngrijorate asupra capacităţii lor de a alimenta la sân.

Sarcina extrauterină

Sarcină care se dezvoltă în afara cavităţii uterine. O sarcină extrauterină (S.E.U.) apare cam în 2% din sarcini.

DIFERITE TIPURI DE SARCINĂ EXTRAUTERINĂ. În 96% dintre cazuri, oul se implantează în trompa lui Fallopio (sarcină tubară). Alte localizări, mai rare, tuboovariene sau peritoneale (în cavitatea abdominală).

FACTORI DE RISC. Factorii de risc care explică creşterea frecvenţei sarcinilor extrauterine se grupează în mai multe categorii.

¦ Frecvenţa crescândă a bolilor cu transmitere sexulală (B.T.S.) este un factor important: un antecedent de infecţie multiplică de 6 ori riscul de sarcină extrauterină prin suprimarea cililor care, în mod normal, tapetează trompa şi facilitează deplasarea ovului.

¦ Steriletul, deşi atât de eficace în calite de contraceptiv, creşte de 3 ori riscul de sarcină extrauterină în raport cu metodele de contracepţie orală. Steriletele conţinând progesteron cresc riscul de 6-7ori. Acest risc, care creşte după doi ani de utilizare a steriletului, este reversibil atunci când steriletul este îndepărtat. În schimb, steriletele nu cresc frecvenţa sarcinilor extrauterine în raport cu o populaţie de femei care nu folosesc contracepţia.

¦ Tutunul este un factor de risc de sarcină extrauterină; cu cât o femeie fumează mai mult, cu atât creşte riscul.

¦ Vârsta mamei este o problemă: riscul este de 2 ori mai mare  pentru femeile între 35 şi 39 ani şi aproape de 4 ori mai mare peste vârsta de 40 ani.

¦ Chirurgia sterilităţii, chiar dacă restabileşte permeabilitatea unei trompe, lasă în mod obligatoriu cicatrice şi nu repară leziunile preeexistene ale mucoasei.

¦ Procreaţia asistată medical, adică fecundaţia în vitro şi transferul intratubar al gameţilor (constând în introducerea spermatozoizilor şi ovulului într-o trompă), creşte de două ori riscul unei sarcini extrauterine.

¦ Alţi factori de creştere a frecvenţei sarcinilor extrauterine micropillulele (contraceptive orale slab dozate) şi faptul de a fi avut deja un astfel de tip de sarcină.

SIMPTOME ŞI SEMNE. O sarcină extrauterină se manifestă prin dureri abdominale şi hemoragii uterine survenind după o întîrziere a fluxului menstrual între 3 şi 6 săptămâni, în general. În fapt, oul se dezvoltă într-un ţesut care nu este făcut pentru a-l primi şi pe care îl întinde. Atunci când oul este grefat în ampula tubară, sarcina poate să continue mai mult timp, embrionul putând să-şi continue dezvoltarea în abdomen.

        

DIAGNOSTIC ŞI EVOLUŢIE. Diagnosticareaq precoce a unei sarcini extrautrine este asigurată prin două examene, asociate de multe ori, practicate în mediul spitalicesc.

¦ Dozarea, în urină sau  în plasma sangvină, a hormonului specific al sarcinii, hormonul corionic gonadotrofic (h.C.G.), secretat de către corion întâi, apoi de către placentă, organe de hrănire a oului, indică un nivel, în general, inferior nivelului aşteptat pentru vârsta gestaţională.

¦ Ecografia poate pune în evidenţă o activitate cardiacă embrionară în afara uterului. În afara acestui semn direct, examenul poate pune în evidenţă un gol uterin care nu corespunde cu data sarcinii.

Pericolul unei sarcini extrauterine rezidă în ruperea trompei, care poate antrena o hemoragie internă de importanţă mai mare sau mai mică şi se află la originea leziunilor ireversibile. Touşi, această complicaţie, care constituie o urgenţă chirurgicală a devenit excepţională.

TRATAMENT ŞI PROGNOSTIC. O sarcină extrauterină pe cale de regresie spontană trebuie să fie supravegheată din cauza riscurilor de rupere  a trompei. Toate celelalte cazuri necesită un tratament chirurgical, fie radical (ablaţia trompei), fie conservativ (păstrarea trompei), după caz. Deschiderea abdomenului este indicată atunci când o hemoragie internă mare urmează ruperii bruşte a tromepi sau când o efuziune sangvină s-a închistat şi când sau creat aderenţe. Sarcinile ovariană şi abdominală au ca indicaţie deschiderea abdomenului. În alte cazuri, celiochirurgia (intervenţia practică sub control endoscopic) permite să se intervină  fără a practica incizii mari. Mai recent, unele echipe chirurgicale au tratat sarcini extrauterine prin puncţie sub supraveghere ecografică, asociată cu injectarea locală a unui medicament antimitotic, destinat să distrungă celulue sarcinii extrauterine.

Atunci când este pus acest diagnostic, pacienta trebuie să fie spitalizată de urgenţă, cu scopul de a preveni o eventuală complicaţie (ruperea tromei, în particular).

      

Sarcina multiplă

Dezvoltarea simultană a mai multor fetuşi în uter.

Termenul de sarcină multiplă sarcinii gemelare sau duble (2 fetuşi), trigemelare sau triple (3 fetuşi), precum şi unei sarcini cvadruple, cvintuple, sextuple etc.

Tehnicile de procreaţie asistată medical (inducerea ovulaţiei, fecundaţia în vitro) antrenează adesea o sarcină gemelară.

DIFERITE TIPURI DE SARCINĂ MULTIPLĂ.

Există două feluri de sarcină multiplă, sarcina monozigotă (un singur ou) şi sarcina dizigotă (două ouă), aceasta din urmă reprezentând 30% din sarcinile gemelare şi 3 naşteri din 1000.

¦ În sarcina dizigotă sau pluriovulară, copii rezultă din fecundaţia a două sau mai multor ovule de către spermatozoizi diferiţi. Copii pot fi de acelaşi sex sau de sexe diferite. Ei se aseamănă, dar nu mai  mult decât fraţii şi surorile născute la date diferite.

¦ În sarcina monozigotă sau monoovulară, copii rezultă din fecundaţia de către un spermatozoid a unui singur ovul, care se divide. Aceşti copii sunt întotdeauna de acelaşi sex, sunt identici din punct de vedere morfologic, fiziologic şi genetic. Sîngele lor are aceleaşi caracteristici.

SUPRAVEGHERE. Procentul de naştere premature şi de mortalitate perinatală este mai  ridicat în caz de sacină multiplă. Acest risc este redus prin luarea în supraveghere  precoce a sarcinii într-un centru specializat. O sarcină multiplă necesită o supraveghere crescută, odihnă, o încetare a lucrului mai devreme decât în cazul unei sarcini obişnuite, chiar dacă este vorba doar de o sarcină gemelară. La naştere, copii au, în general, o greutate mai mică decât cea a copiilor rezultaţi dntr-o sarcină unică şi ei constituie obiectivul unei supravegheri atente încă din primele săptămâni ale vieţii lor.

Sarcoid

Nodul rotund sau oval, de dimensiuni variabile, caracteristic  sarcoidozei şi unei varietăţi de hipodermită (inflamaţie acută a hipodermului), denumită eritem indurat al lui Bazin, care este cauzat de cele mai multe ori de tuberculoză.

Sarcoidoză

Boală generală caracterizată prin existenţa unei leziuni tipice, dar nu specifice, granulomul epiteloid (îngrămădire de celule epiteloide-globule albe modificate-cu centrul nenecrozat) şi care este susceptibil să afecteze succesiv sau simultan un mare număr de organe  sau de ţesuturi (ganglioni, plămâni, piele, oase şi articulaţii).

Sinonim: boală a lui Besnier- Boeck-Schaumann.

Originea sarcoidozei este necunoscută.

SIMPTOME ŞI SEMNE. O sarcoidoză este frecvent lipsită de simptome sau de semne vizibile. În alte cazuri, boala poate fi pusă în evidenţă prin diferite manifestări:

¦ Leziunile toracice sunt cele mai frecvente: adenopatii (inflamaţii ale ganglionilor limfatici) voluminoase ale mediastinului (regiunea cuprinsă între cei doi plămâni); infiltraţii nodulare ale plămânului; infiltraţie pulmonară defuză.

¦ Leziunile cutanate sunt reprezentate frecvent printr-un eriten nodos, caracterizat prin noduli roşietici, simetrici, sensibili, care sunt amplasaţi pe faţa internă a gambelor. Aceste leziuni cutanate tipice sunt însoţite de manifestări mai rare şi nespecifice: căderea părului, erotrodermie (roşeaţă şi descoamare a pielii), ihtioză (piele uscată acoperită de scoame fine), mâncărimi.

¦ Alte simptome sau semne ale unei sarcoidoze pot fi o hipertrofie a ganglionilor superficiali (axilari, inghinali), o artrită, dureri difuze, anomalii ovulare (uveită anterioară), de exemplu atingeri ale ficatului şi ale glandelor salivare.

EVOLUŢIE ŞI TRATAMENT. O sarcoidoză evoluează în pusee succesive fără să se cunoască bine factorii declanşării acestora.

Tratamentul depinde de bilanţul general.

Sarcina şi diabetul

Cele mai multe femei diabetice pot avea o sarcină normală. Totuşi, un nivel de glucoză prea ridicat în momentul conceptiv, poate constitui un risc de malformaţie pentru făt, de asemenea, sarcina, trebuie să fie planificată şi supravegheată. În plus, o glicemie prea crescută poate provoca o dezvoltare a fătului mai rapidă decât este normal, crescând riscurile la naştere (hidramnios, distocie) şi ducând la naşterea unui copil mai mare de 4 kilograme. Un tratament cu sulfamide şi biguanide, care expun la riscuri de malformare a fătului, trebuie imperios oprit în timpul sarcinii şi înlocuit eventual cu o insulinoterapie tranzitorie.

Fetus sau făt

Fiinţă umană începând de la sfîrşitul celei dea doua luni de sarcină şi până la sfârşitul acesteia.

Studiul de făt urmează celui de embrion; sitemele şi organele sunt deja formate; perioda fetală este marcată mai ales prin maturare şi creştere.

Creşterea fetală. Evoluţia fetusului de la luna a 3-a până la naştere.

Luna a treia (a 2-a până la a 13-ea săptămână). Legat de placentă prin cordonul ombilical, ţesutul pluteşte într-un sac membranos umplut cu lichid amniotic. Ficatul său se dezvoltă mult, intestinul i se alungeşte, rinichii îi  funcţionează şi urinele încep să se deverse în lichidul amniotic. Capul se întăreşte ţi faţa se modelează: se profilează buzele, ochii acoperiţi de pleoape, apropiindu-se puţin câte puţin de centrul feţei, se formeză primele oase; fetusul îşi mişcă mîinile şi picioarele, dar mişcările nu sunt încă percepute de către mamă. În schimb, stetoscopul de ultra sunete permite ascultarea ritmului fetal. Organele genitale externe se diferenţiază; sexul fătului este posibil să fie recunoscut, dar încă nu este vizibil la ecografie. În a 13-ea săptămână se produc mişcările respiratorii. Fîtul deschide şi închide gura, schiţează mişcări de supt, îşi întoarce capul. El măsoară 12 cm şi cântăreşte 65 grame.

A patra lună (a 14-a până la a 18-a săptămînă). Fătul îşi suge policele, înghite lichid amniotic. Mâinile îi sunt complet formate. Începe să îi crească părul. Sistemul digestiv funcţionează: o substanţă negricioasă, meconiul, începe să se acumuleze în sistem.

Bătăile inimii (140-160 pe minut) devin perceptibile cu stetoscopul obişnuit. La sfîrşitul celei de-a patra luni, fătul măsoară 20 cm şi cântăreşte 250 grame.

A cincea lună (a 19-a până la a 23-a săptămână). Multiplicarea celulelor nervoase se încheie. Tuleie, denumite lanugo, încep să acopere pielea. Se dezvoltă mugurii dentari. La sfârşitul lunii, fetusul măsoară 30 cm şi cântăreşte 650 grame.

A şasea lună (a 24-a până la a 27-a săptămână). Fetusul se mişcă mult (20-60 de mişcări într-o jumătate de oră în perioadă activă); perioadele sale de activitate alternează cu perioadele de somn. Faţa se face mai delicată, creşte părul. Urechea definitivă se află pe locul ei şi fătul începe să reacţioneze la zgomotele exterioare. Fetusul măsoară 37 cm şi cântăreşte 1000 grame.

A şaptea lună (a 28-a până la a 31-a săptămână). Stomacul şi intestinul în stare de funcţionare. Ochii sunt complet deschişi. La sfârşitul lunii fetusul măsoară 42 cm şi cântăreşte 1500 grame.

A opta lună (a 32-a până la a 35-a săptămână). Fătul ia poziţia pe care  şi-o va păstra până în momentul naşterii: de cele mai multe ori se aşează cu capul în jos coborât în partea cea mai strâmtă a uterului, cu fesele în sus. Lanugo cade puţin câte puţin, find înlociut cu un strat protector grăsos şi albicios vernix caseosa. La sfârşitul lunii fetusul măsoară 47 cm şi cântăreşte 2500 grame.

A noua lună (a 36-a până la 39-a săptămână). Plămânii şi inima sunt pregătiţi să funcţioneze vernix caseosa se pierde rămânând încă în pliuri şi pluteşte în lichidul amniotic. Pielea este acum bine întinsă.

La termen, fetusul cântăreşte în medie 3200 grame şi măsoară 50 cm. Organele nu au toate structura lor definitivă: în particular, creierul îşi va mai continua dezvoltarea timp de mai mulţi ani.

Dezvolatrea embrionului de la începutul sarcinii până la vârsta de 6 ani.

Dezvoltarea copilului. Ansamblu al fenomenelor care participă la transformarea progresivă a fiinţei  umane de la concepţia ei şi până la vârsta adultă.

Dezvotarea psihomotorie a copilului. Aceasta acoperă dezvolatrea motorie (achiziţionarea mişcărilor, a coordonării) şi dezvoltarea senzorială, intelectuală, afectivă şi socială (construcţia psihismului) şi este o dovată a maturării progresive a sistemului nervos.

LA SUGAR. Posturile corpului sunt legate de tonusul muscular: hipotermia (exagerarea tonusului) în flexie a membrelor noului-născut scade treptat, în timp ce tonusul axial (cap-gât-spate) se consolidează. Sugarul ţine capul drept în poziţie şezândă spre 3 luni, începe să se aşeze singur spre vârste de 7 luni şi încpe să meargă către un an. Posibilitatea de a apuca obiecte începe să se manifeste pe la 4 luni, dar cleştele format de degetul mare şi cel arătător nu este utilizat decât începând cu vârsta de 9 luni. Copilul mănâncă singur după 18 luni şi desenează o linie după doi ani.

În ceea ce priveşte limbajul, vocalizarea mai multor silabe (mama, tata) apare către vârsta de 7 luni, suitele de 3 cuvinte mai mult sau mai puţin semnificative la un an, propoziţiile de două-trei cuvinte la 2 ani, vârsta la care copilul înţelege perfect ceea ce i se spune. În ceea ce priveşte relaţiile, copilul urmăreşte cu privirea un obiect sau o figură  la vârsta de 3 luni, deosebeşte figurile cunoscute de cele străine către vârsta de 6 luni şi se joacă cu alţi  copii după vârsta de doi ani.

Dezvoltarea afectivă şi socială se exprimă în primele luni prin satisfacerea necesităţilor alimentare, prin importanţa acordată contactelor fizice, prin rolul liniştitor al vocilor părinţilor. Copilul trece de la o dependenţă totală la o autonomie relativă. Aceasta se manifestă prin ceea ce se numeşte angoasa de separare maternă, care apare către vârsta de 7 sau 8 luni.

Dezvoltării îi mai sunt integraţi şi alţi parametri: ritmul meselor (6 sau 7 pe zi la o lună, 4 după patru luni), durata somnului (18 ore la 2 luni, 15 ore sau 16 ore la 4 luni, 14 ore sau 15 ore la 9 luni), stăpânirea sfincterelor (copilul este curat ziua începând cu vârsta de 1-3 ani, iar noaptea începând cu 2 până la 5 ani).

Supravegherea medicală constă în verificarea apariţiei acestor achiziţii diferite la o dată adecvată cu scopul de a decela o întârziere psihomaotorie parţială sau generalizată. Totuşi, cum fiecare copil evoluează cu propria sa viteză nu se fixează date precise şi riguroase pentru achiziţionarea uneia sau alteia dintre funcţiuni, ci doar limete largi. Astfel, deşi mersul este achiziţionat uneori către vârsta de 1 an, absenţa sa nu este considerată ca fiind patologică cel puţin până la vârsta de 18 ani.

ÎN TIMPUL PERIOADEI DE COPIL MIC. Dezvoltarea psihomotorie între 2 şi 6 ani constă doar în perfecţionarea achiziţiilor precedente. În ceea ce priveşte motricitatea generală, copilul este văzut urcând scările singur începând cu vârsta de 2 ani, mergând pe bicicletă după 2 ani şi jumătate. El face mâzgâlituri începând cu vârsta de 2 ani, imită cercurile la trei ani şi realizează desene variate la 5 ani. Începând cu vârsta de 2 ani, copilul se exprimă în propoziţii scurte şi are un bagaj de mai mult de 100 de cuvinte, printre care şi „eu”. Totuşi, un copil care nu vorbeşte nu trbuie să-i îngrijoreze pe cei din jur înaintea vârstei de 3 ani. Între 1 şi 3 ani, apar, în funcţie de moment, o conduită în opoziţie cu părinţii sau o imitare a acestora; între 4 şi 6 ani se plasează identificarea sexului masculin sau femenin şi constituirea personalităţii.

Astfel, la vârsta de 3 ani, activitatea motorie, achiziţionarea deprinderii de a fi curat, îndemânarea manuală, schiţarea de desene şi deschiderea către alţii autorizează intrarea copilului la grădiniţă. La şase ani, stăpânirea limbajului şi progresul grafismului permit începutul şcolarizării.

Dezvoltarea fizica a copilului. Aceasta constă în creşterea în înălţime şi greutate şi în maturarea osoasă, dentară şi pubertară a copilului de la naştere până la vârsta adultă. Creşterea în înălţime şi în greutate a întrgului corp şi a fiecărui organ este legată de factori ereditari şi hormonali, dar necesită şi aporturi alimentare echilibrate. Supravegherea este realizată prin măsurători regulate ale înălţimii şi grteutăţii copilului şi prin compararea lor cu mediile statistice, transpunând datele pe curbe pentru o citire mai eficace.

Maturarea osoasă este evalută doar în caz de anomalie a creşterii. Vârsta osoasă este criteriul cel mai folosit pe o radiografie a mâinii se notează numărul epifizelor (extremităţile oaselor lungi) şi a oaselor scurte unde ţesutul osos a început să înlocuiască cartilagiul. Comparaţia cu un reper fotografic dă vârsta osoasă, adică vârsta pe care ar trebui să o aibă copilul în comformitate cu maturarea sa osoasă. În mod normal, acestă vârstă este egală cu vârsta reală a copilului, dar poate pune în evidenţă un avans sau o întârziere a creşterii osoase.

Maturarea pubertară este ultima etapă a dezvoltării, care transformă copilul într-un adolescent dotat cu capacitate de reproducere.

Tulburari ale dezvoltarii. Întârzierea psihomotorie este un motiv frecvent de consultaţie medicală. De fapt, absenţa achiziţiilor psihomotorie normale la sugar şi dificultăţile şcolare ale copilului sunt cele care alertează în cea mai mare măsură părinţii. Totuşi, unii dintre ei se neliniştesc fără motiv şi compară prea sistematic copilul lor cu cei din clasa sa de vârstă. La un copil tebuie apreciate întotdeauna separat achiziţiile manuale (apucare şi grafism), achiziţiile de limbaj (înţelegerea şi exprimarea) şi achiziţiile relaţionale. De altfel, rapiditatea dezvoltării intelectuale nu permite nici o apreciere dinainte a calităţii sale finale.

Se întâmplă totuşi ca un copil să aibă probleme de autonomie şi de adaptare legate de geneza personalităţii sale. Orice suspiciune de întârziere psihomotorie trebuie să conducă la o consultaţe pediatrică, care va verifica în special calitatea vederii şi auzului copilului, precum şi starea sa neurologică.

¦ În perioda de la naştere până la un an, excluzând cauzele organice, originea tulburărilor de dezvoltare este de căutat în concomitenţa a doi factori: ritmurile copilului (îngrijirea, contacte, hrană, somn) şi profilul psihologic al mamei. Frecvent intervin şi alţi factori, exteriori unităţii mamă/copil: mediul dificil, conflictul conjugal, evenimentele traumatizante. De asemenea, sunt de luat în cosideraţie desfăşurarea sarcinii şi a naşterii, raportul dintre imaginea reală şi imaginea ideală a copilşului. O serie de tulşburări, în principal de ordin psihosomatic, pot proveni dintr-o neadaptare reciprocă mamă/copil, mai ales în al doilea semestru: anorexia, vome,mericism (rumegarea alimentelor), dificultăţi de înţărcare, colici, eczemă, insomnie. În general, astfel de tulburări pot fi tratate printr-o acţiune psihoterapeutică. În  cazurile cele mai grave riscă să se instaleze un sindrom de carenţă afectivă. Atunci se dovedeşte necesară o intervenţie rapidă într-un cadru specializat.

¦ Înaintea vârstei de 2 ani alte tulburări pot traduce o stagnare sau o insuficienţă în schimburile afective şi în  socializare, o dificultate de a stabili o relaţie cu lumea exterioară: evitarea sau lipsa răspunsului prin privire sau surâs, lipsa jocului; tulburări ale tonusului muscular, a statutului în şezut sau în picioare. O preocupare prea precoce pentru curăţenieare uneori aceeşi semnificaţie. În aceste cazuri trebuie să fie propuse o consulatre specializată cu scopul de a depista  un eventual blocaj global al dezvoltării (autism, psihoză infantilă, arieraţie sau oligofrenie, mongolism).

¦ De la 2 ani până la vârsta şcolară, tulburările de dezvoltare cele mai întâlnite privesc limbajul (întârzierea vorbirii, dislexia), psihomotricitatea (ticuri, bâlbâială, sindrom hiperkinetic), controlul sfincterian (encoprezie, enorezie), alimentaţia (anorexie, obezitate, copil „mic mâncău” sau „vomitator”), somnul (insomnie, coşmaruri), deşteptarea intelectuală şi afectivă (tulburări de comportament, anxietate, depresie, inadaptare şcolară). Tulburările pot acoperi un mare evantai de situaţii după contextul în care apar şi legat de etapele anterioare ale dezvoltării copilului. Tratamentul lor depinde de diagnostic după efectuarea unui bilanţ.

Adolescenţa

Peroadă a evoluţiei unui individ care face trecerea de la copilărie la vârsta adultă.

Adolescenţa începe la pubertate (către 11- 13 ani la fete şi 13-15 ani la băieţi) şi este însoţită de importante transformări pe planurile biologic, psihologic şi social.

TRANSFORMĂRILE FIZICE. Adolescenţa semnează accesul la maturitatea genitală, cu dezvoltarea gonadelor (glandele reproducătoare, ovarele şi testiculele) şi caracterelor sexuale secundare (semnele exterioare ale diferenţei între sexe). Creşterea se accelerează, mai întâi la fete, mai târziu la băieţi. Vocea se schimbă, morfologia se transformă după sexe.

¦ La băieţi, se înregistrează a volumului testicular şi  a lungimii penisului, cu apariţia primelor ejaculări. Masa musculară devine mai mare, umerii se lăţesc. Mai târziu începe să se instaleze pilozitatea de tip masculin.

¦ La fete, uterul şi ovarele cresc în volum. Ciclul menstrual succede, după un interval de aproximativ 2 ani, primei manifestări de formare a sânului. Formele se dezvoltă (sâni, şolduri, bazin), cu apariţia pilozităţii de tip femenin.

TRANSFORMĂRILE PSIHOLOGICE. Adolescenţa este o perioadă normală de conflicte, necesară unui echilibru ulterior, şi a cărei complexitae nu se pretează deloc unor discursuri prea generalizatore. Totodată, adolescenţa pote fi considerată ca o evoluţie dinamică, având drept finalitate autonomia, identitatea şi adaptarea sexuală. Adoloescentul simte nevoia de a evada din eul său, de a-şi lărgi interesele dincolo de cercul familial. Identificării cu părinţii i  se suprapune suprapune identificarea cu însuşi grupul de vârstă, cu eroul colectiv, „gaşca”.

Aici intervine clasicul „conflict al generaţiilor”. Dacă tânărul se exprimă prin afirmaţii sau negaţii tăioase, fără a-i păsa de contradicţii, nu mai puţin este în căutare de dezbateri. Adultul nu trebuie să confunde această dorinţă de a dezbate cu provocarea. În pofida aparenţai, adolescentul este necruţător cu el însuşi. În faţa corpului său, a capacităţilor sale de seducţie, el poate trăi un sentiment de nesiguranţă, chiar de ruşine.

În acelaşi timp, el este torturat de reviviscenţa complexelor infantile (oedipiene, îndeosebi). Tînărul, dacă are înclinaţii spre revoltă, e neliniştit de normalitate. Pentru el e important să-l asiguri că mijloacele de interpretare statistică, atât de relative, sunt depăşite de calitatea experienţei amoroase. 

De asemenea, adultul nu trebuie să-l destabilizeze prin ironie sau jenă, în ce priveşte problemele pubertăţii sale (primul ciclu, acneea, particularităţile formelor corporale). O masturbare, supapă adesea culpabilizantă, un ataşament homosexual trecător, care traduce căutarea idealizată a unui duplicat, a unui confident, nu trebuie blamate niciodată. Datorită frînei pusă în faţa eliberării pusă în faţa eliberării sexuale de teama de SIDA, de darea la o parte din structurile familiale, de incertitudinea  viitorului profesional, adolescentul de azi, care nu mai beneficiază de vechile sisteme de referinţă, depinde cu aţât mai mult de o cooperare şi de un dialog sincer cu adultul apentru a aborda astfel de problene ca: contracepţia (50% dintre adolescenţi au primul contact sexual înaintea vârstei de 17 ani; între 7% şi 10% din întreruperile voluntare de sarcină sunt practicate pe minore), prevenirea delicvenţei, a toximaniei, a îmbolnăvirii de sida etc. Adolscentul are nevoie de adult pentru a-i vorbi  de fericire, de sensul vieţii. În acest fel, elanurile inmii şi spiritului, atât de bogate în timpul acestei „vârste ingrate”, vor avea şansa să nu dispară odată cu ea.

TULBURĂRILE ADOLESCENŢEI. 

¦ Tulburările fizice care trebuie depistate cu prioritate privesc locomoţia (scolioza), dinţii (carii, dentiţia de minte) şi pielea (acneea). De asemenea, trebuie supravegheate funcţiile vizuală şi auditivă. Examenul ginecologic, atunci când se dovedeşte necesar, trebuie să fie expălicat clar unei tinere fete. Tulburările de greutate şi de alimentaţie pot fi legate de un surmenaj, de o lipsă de somn, dar şi de o infecţie necunoscuă (primo-infecţia tuberculoasă, o parazitoză).

 ¦ Tulburările de comportament sunt, de asemenea, variate dar - în general - benigne, deşi ele supără anturajul. „Criza de originalitate juvenilă” trebuie să ne îngrijoreze mai puţin prin excesele ei decât prin absenţa ei. Retragerea în sine, persistenţa unui comportament copilăresc, mai ales dacă sunt însoţite de un regres la învăţătură şi de o  dispariţie a oricărei plăceri ar trebui în aceeaşi măsură să alerteze părinţii ca şi o prea zgomotoasă „furie de a trăi”. Astfel de semne preced sau însoţesc adesea o depresiune, chiar o psihoză. Toximania, delicvenţa, anorexia, bulimia, sinuciderea constituie alte riscuri preocupante. Uscarea gurii, nevoia continuă de a bea, o roşeaţă conjunctivală pot trăda un consum de droguri. O fugă de acasă nu trebuie niciodată nici dramatizată, nici banalizată. O consultare medicală specializată, deşi întotdeuna de dorit, nu aduce rezolvări miraculoase. În toate cazurile, prognoza depinde de calitate şi soliditate exmplelor parentale, care îl ajută pe adolescent să-şi restabilească conştiinţa propriei valori, să se iubească pe sine pentru a-şi iubi mai bine aproapele.

Pubertatea

Perioadă de tranziţie de la copilărie la adolescenţă, definită prin dezvoltarea caracterelor sexuale şi printr-o accelerare a creşterii staturale, conducând la dobândirea funcţiilor de reproducere.

Pubertatea normala. Această perioadă de tranziţie, marcată prin modificări fiziologice importante, debutează între 11 şi 13 ani la fete şi între 13 şi 15 ani al băieţi. Fenomenul iniaţiator al pubertăţii este încă prost înţeles. Totuşi, se ştie că această transformare se face sub acţiunea succesivă a structurilor cerebrale (hipotalamus, antihipofiză), apoi a gonadelor (ovare şi testicule) şi, în sfârşit, a unor ţesuturi ale organismului. Glandele suprarenale intervin şi ele în dezvoltarea pilozităţii sexuale.

DESCRIERE

  ¦ La fete, primul semn al pubertăţii este apariţia unei pilozităţi pubiene şi/sau dezvoltarea sânilor, survenind în medie în jurul vârstei 11 ani şi jumătate. Pilozitatea axilară apare un an sau un an şi jumătate mai târziu. Primele scurgeri menstruale survin în medie la doi ani după primele semne pubertare, atunci când pilozităţile pubiană şi axilare au ajuns la aspectul adult. Fluxul menstrual devine regulat după un an sau doi. Primele cicluri sunt fără ovulaţie.

¦ La băieţi, pubertatea începe printr-o creştere în volum a testiculelor sub efectul stimulării prin gonadotrofine. Virilizare băieţilor (creşterea în lungime a organului viril, dezvoltarea pilozităţii pubisului, apoi a celei a axilelor şi a feţei) rezultă esenţialmente din secreţia de testosteron de către testicule, astfel se explică întârzierea de câteva luni care există între creşterea testiculară în volum şi dezvoltarea pilozităţii pubiene. Creşterea secreţiei de testosteron stimulează producerea de spermatozoizi, antrenează maturarea veziculelor seminale şi a prostatei. Ea provoacă şi caracteristicile masculine ale pilozităţii feţei, toracelui şi abdomenului. Laringele se lărgeşte, coardele vocale se alungesc şi se îngroaşă, vocea se schimbă.

¦ La ambele sexe, puberatea  este însoţită de un puseu de creştere care transformă total aspectul fizic al copilului. Creşterea anuală în înălţime trece de la 5 cm înainte de pubertate la 7-9 cm în timpul picului pubertar. Vârsta medie a acestui pi este de 12 ani la fete şi de 14 ani la băieţi, dar există variaţii mari de la un individ la altul: la 14 ani, unii copii au terminat în totalitate perioada pubertatră în timp ce alţii au încă organele genitale imature. De asemenea, la ambele sexe se observă o creştere în greutate: aceasta poate să se dubleze în cursul perioadei pubertare datorită mai ales   creşterii  masei musculare la băieţi şi a masei adipoase la fete.

Anomaliile pubertatii. Ele se referă la data de apariţie a diferitelor semne pubertare, dată care poate fi precoce sau întârziată.

Dezvoltarea prematura a sвnilor. Se vorbeşte despre dezvoltarea prematură a sânilor atunci când aceştia apar înaintea vârstei de 8 ani. Acest fenomen poate fi însoţit de o creştere accelerată în înălţime; în acest ultim caz se poate crede că este vorba de o pubertate patologică, de origine hipofizară sau ovariană. Această  eventualitate priveşte mai curând dezvoltările mamare care apar între 5-7 ani. În schimb, majoritatea dezvoltărilor izolate ale sânilor, fără vreun alt semn de pubertate precoce, nu constituie dovada vreunei patologii şi nu necesită un tratament. În toate cazurile totuşi este de dorit consultarea unui pediatru endocrinolog.

Pubertatea оn avans. Este caracterizată printr-un debut pubertar care se situează între 8-10 ani la fete şi între 9-11 ani la băieţi. Astfel de pubertăţi au de cele mai multe ori un caracter nepatologic, dar familial. Căutarea unei tumori a hipotalamusului sau a hipofizei nu se justifică decât în absenţa antecedentelor familiale sau în cazul unei progresii pubertare rapide. Atunci se procedează la efectuarea unei scanări cerebrale.

Dezvoltarea prematura a pilozitatii femenine. Aceasta survine în 80% dintre cazuri la fete şi poate fi asociată cu o pilozitate precoce a axilelor sau cu o acnee. Este vorba de o tulburare cu caracter benign. Totuşi, pentru a elimina orice eventualitate a unei situaţii patologice (tumoră virilizantă a glandei corticosuprarenale), sunt necesare examane endocrinologice şi biochimice.

Variatiile оn aparitia primelor scurgeri menstruale. Acestea pot avea semnificaţii diverse. La un mic procent de fete sănătoase, scurgerile menstruale apar de la începutul pubertăţii; acest fenomen nu este, în general, patologic, dar un examen ginecologic permite să se elimine eventualitatea unui fibron sau a unui colip uterin. Invers, o întârziere mai mare de trei ani şi jumătate sau patru ani între debutul pubertăţii şi apariţia primelor scurgeri menstruale poate fi anormală; atunci aceasta trebuie să ducă la căutarea cauzelor psihologice (anorexie mentală) sau nutriţionale; uneori, de vină este practicarea intensivă a unor sporturi. După apariţia primelor scurgeri menstruale, se observă frecvent neregularităţi. Menometroragiile (sângerări importante la intervale neregulate) pot necesita un tratament endocrin cu estroprogestative. Durerile abdominale şi pelviene însoţesc uneori scurgerile menstruale ale tuturor fetelor. Atunci se impune o consultaţie ginecologică pentru a decide un eventual tratament.

Оntвrzierea pubertara. Aceasta se defineşte prin absenţa semnelor pubertăţii dincolo de vârsta de 13 - 14 la fete şi de 15 - 16 ani la băieţi. Ea se numeşte „simplă” atunci când ulterior are loc o dezvoltare pubertară spontană completă. La fete, întârzierea este cauzată, în jumătate din cazuri de o anomalie de dezvoltare a ovarelor în cadrul unui sindrom a lui Turner. La băieţi, întârzierea pubertară este de cele mai multe ori „simplă” şi nu antrenează decât o stânjeneală pentru adolescent din cauza înălţimii sale inferioare celei a altor  băieţi de vârsta lui. Doar în absenţa dezvoltării testiculelor se impune o consultaţie în mediu medical specializat; ea va permite să se elimine o eventuală cauză endocrină (insuficienţă testiculară). Dacă este cazul un tratament cu hormon de creştere va putea fi instituit cu scopul de a corecta un deficit statural greu tolerat de către copil.

Sânul

Glandă mamară.

STRUCTURĂ.

¦ La femei, sânii au în partea centrală mamelonul, la rîndul lui înconjurat de o zonă pigmentală, areola. Pielea areolei, foarte fină, este uşor deformată de orificiile glandelor sebacee, glandelor sudoripare şi ale foliculilor piloşi. Glanda mamară este constituită din vreo 20 de lobi glandulari plonjaţi în ţesutul grăsos. Canale excretoare ale acestor lobi, denumite canale galactofore, se deschid pe mamelon.

¦ La bărbat, sânii rămân imaturi şi nu conţin glanda mamară.

PATOLOGIE. Dezvoltarea sânilor este primul semn al pubertăţii femenine. Glanda mamară recţionează la variaţiile hormonale din cursul ciclului menstrual şi creşte în volum în perioada premenstruală sub efectul estrogenilor. La menopauză, producţia ovariană de estrogeni se prăbuşeşte, ceea ce antrenează o mişcare a volumului sânilor.

Principala funcţie biologică a sânilor este producerea de lapte. În timpul sarcinii, estrogenii secretaţi de ovar şi progesteronul secretat de corpul galben, apoi de placentă, provoacă dezvoltarea glandelor mamare, precum şi lărgirea mameloanelor. Chiar imediat după naştre, sînii produc un lichid apos, colostru. Acesta face loc laptelui matern, după vreo trei zile, sub influenţa hormonului numit prolactină.

În afara funcţiei sale de hrănire a sugarului, sânul femenin joacă un rol estetic şi sexual. Erecţia mamelonului este prima manifestare a excitaţiei sexuale urmată de o turgescenţă a areolei, apoi de o umflare a întregii glande mamare.

EXAMENE ŞI PATOLOGIE. Palparea sânilor trebuie să fie practicată în mod sistematic în cursul unui examen ginecologic. În plus, orice femeie trebuie să realizeze în mod sistematic un „autoexamen al sânilor” cu scopul de a depista ea însăşi, cât mai devreme posibil, leziunile benigne ale sânului şi de a putea, dacă este nevoie, să consulte un specialist. Femeia se aşează cu bustul gol în faţa unei oglinzi şi evaluează simetria pieptului său, existenţa unei eventuale reacţii a pielii. Ridicând braţele în aer, ea apreciază ridicarea sânilor şi o eventuală desimetrie la ridicare. Apoi palpează fiecare sân cu mâna din partea opusă a sânului. Cu latul mâinii, lipind sânul de torace, caută existenţa unui nodul sau a unei zone indurate. Femeia mai verifică absenţa crustelor mici de pe mamelon, precum şi absenţa deformaţiei sau retracţia acestuia. În cele din urmă presează fiecare mamelon; dacă apare o picătură de lichid ea semnalează acest lucru medicului.

Prin alte examene ale sânului, mamografia (radiografia sânului) trebuie să fie practicată din 3 în 3 ani începând de la vârsta de 50 de ani. În fine, o biopsie a sânului poate să fie realizată pentru a analiza o zonă suspectă descoperită cu ocazia unui alt examen.

În afara perioadelor de alăptare, în cadrul căreia sânul poate constitui sediul unei inflamaţii (limfangită) care evoluează adesea spre un abces, principalele patologii ale sânului sunt tumorale: nodul, chist, cancer.